Općenito o transplantaciji bubrega
PRIPREMA ZA TRANSPLANTACIJU – što bolesnik treba znati?
KOME I KADA TREBA BUBREŽNA TRANSPLANTACIJA?
U ovom ću se tekstu ograničiti na pripremu za transplantaciju bubrega i bubrega s gušteračom. I jedno i drugo se odnosi na bolesnike koji već jesu ili bi uskoro trebali biti na kroničnoj dijalizi (hemodijalizi ili peritonejskoj dijalizi). To su, dakle, bolesnici kojima bubrežna funkcija više nije dostatna za život i koji nemaju izglede da se to poboljša. Preostaje im nadomještanje bubrežne funkcije – dijalizom ili transplantacijom.
Najčešće je slijed takav da bolesnik/ca najprije bude na kroničnoj dijalizi i potom bude transplantiran. Ovo „biti transplantiran“ je malo nespretan izraz jer nije sasvim točan, ne transplantira se bolesnik, već se njemu implantira (usadi) bubreg (ili bubreg i gušterača) nekog drugog čovjeka (živoga ili umrloga), ali za razumijevanje ove teme nam je svima jasno u kojem smislu ću se tako izraziti. Također, u daljnjem tekstu ću koristiti pojam bolesnik za oba spola.
ŠTO TREBA UČINITI PRIJE TRANSPLANTACIJE?
Da bi bolesnik bio transplantiran, on treba proći tzv. prijetransplantacijsku obradu. S njom se može započeti prije početka liječenja dijalizom, u dogovoru sa svojim nefrologom. Nema smisla navoditi određene vrijednosti kreatinina ili glomerulske filtracije uz koje je preporučljivo započeti takvu obradu jer je to individualno i o tome najbolje zna nefrolog koji bolesnika liječi. Ako se obrada počinje prije liječenja dijalizom, tada govorimo o tzv. preemptivnoj obradi. Bolesnik može biti stavljen na „listu“ (pišem s navodnicima jer bi pravilniji izraz bio popis, no uvriježeno je reći „lista“) čekanja preemptivno, a također se može dogoditi da bude i transplantiran prije početka liječenja dijalizom, opet, dakle, preemptivno. Preemptivno, u ovom kontekstu, znači prije početka liječenja dijalizom.
Prijetransplantacijska obrada podrazumijeva brojne pretrage (postoji osnovni popis, no moguća je potreba i za dodatnim pretragama, individualno). Svrha tih pretraga je isključiti tzv. kontraindikacije (infekcije, zloćudne bolesti, srčanožilne bolesti, imunosna stanja) za transplantaciju zbog kojih bi bolesnik nakon transplantacije ili tijekom samog zahvata imao veći rizik za loš ishod transplantacije (krvarenje, infekcije, odbacivanje, pa i smrtni ishod). Ako se tijekom obrade nađu takva stanja ili bolesti, ona se dodatno liječe i takvo liječenje može bolesnika dovesti u stanje da ipak može doći na „listu“ i biti transplantiran.
Kada bolesnik jednom jest na „listi“ treba voditi računa o redovitom zanavljanju pretraga prema predviđenom protokolu.
ŠTO SE MOŽE OČEKIVATI U BUDUĆNOSTI NAKON TRANSPLANTACIJE?
Bubrežna presadba (transplantacija) je najbolji način nadomještanja bubrežne funkcije jer produljuje život i povećava životnu kakvoću. Bubrežni presadak može nakon nekog vremena zatajiti i bolesnik potom može biti ponovo na dijalizi i može ponovo biti transplantiran. U Hrvatskoj imamo mnoge bolesnike koji su imali dvije transplantacije, nekoliko njih s tri, a ponekoga i sa četiri transplantacije.
GDJE SE U HRVATSKOJ IZVODE TRANSPLANTACIJE?
U Hrvatskoj postoji pet transplantacijskih središta za bubrežnu presadbu: KBC Rijeka, KBC Zagreb, KB Merkur, KBC Osijek i KBC Split. Transplantacija bubrega i gušterače se izvodi samo u KB-u Merkur.
O SIMULTANOJ (ISTODOBNOJ) TRANSPLANTACIJI BUBREGA I GUŠTERAČE I O DRUGIM KOMBINIRANIM TRANSPLANTACIJAMA ORGANA
Transplantacija bubrega i gušterače se vrši istodobno, bolesniku koji boluje od šećerne bolesti tipa 1 i zbog toga je na kroničnoj dijalizi ili će uskoro biti (zbog dijabetičkog oštećenja bubrega, tzv. dijabetičke nefropatije). Transplantacijom bubrega nadomješta izgubljenu bubrežnu funkciju, a presadbom gušterače dolazi do izlječenja od šećerne bolesti jer presađena gušterača proizvodi insulin. Donori gušterače (a time istodobno i bubrega) moraju biti mlađe osobe. Za istodobnu transplantaciju bubrega i gušterače uvijek se radi o umrlim donorima.
U Hrvatskoj je moguće imati transplantaciju kombinacije organa (osim već spomenutih bubrega i gušterače): bubreg i jetra (u KB-u Merkur i KBC-u Zagreb, najčešće u oboljelih od autosomno dominantne policistične bubrežne (i jetrene) bolesti), bubreg i srce (KBC Zagreb), a u KB-u Merkur se izvode i tzv. multivisceralne transplantacije (crijeva, želudac, jetra) i tim je bolesnicima tamo uz to moguće presaditi i bubreg.
O IMUNOSUPRESIVNOJ TERAPIJI
Bolesnici nakon transplantacije bubrega (kao i bubrega i gušterače i bubrega u drugim kombinacijama organa) moraju doživotno (ili dok je presađeni organ u funkciji, a nekad i poslije toga) uzimati imunosupresivne lijekove, tj. one lijekove koji ih štite od odbacivanja organa. Ti se lijekovi moraju uzimati točno onako kako se propiše na kontroli, a nije rijetkost da se doza (a ponekad i vrsta) lijeka mijenja. Do odbacivanja dolazi zbog toga što naš imunosni sustav ne tolerira tuđe antigene koji se nalaze u presađenim organima. Rizik za odbacivanje je individualan. On ovisi o podudarnosti tzv. antigena HLA s donorskim antigenima HLA, o razini imunosupresije i o tome je li bolesnik već senzibiliziran (u sebi već ima protutijela protiv antigena HLA drugih ljudi). Bolesnici koji su već bili transplantirani, primali transfuzije krvi ili imali trudnoće imaju veći rizik da budu senzibilizirani. Imunosupresivni lijekovi smanjuju imunosne reakcije i protiv infektivnih mikroorganizama i zbog toga transplantirani bolesnici imaju veći rizik za infekcije i manju mogućnost da se protiv zaraznih bolesti bore vlastitim imunosnim sustavom. Potrebno je cijepiti se protiv HPV-a, hepatitisa B i pneumokoka prije transplantacije (uz redovito obvezno cijepljenje prema kalendaru za sve građane), a potom sezonski, protiv gripe, SARS-CoV-2 (korone) i eventualno drugih mikroorganizama. Budući da je imunosni sustav uključen u nastanak tumora, bolesnici na imunosupresivnoj terapiji imaju veći rizik za nastanak zloćudnih bolesti (raka). Imunosupresivni lijekovi imaju interakcije s brojnim drugim lijekovima (znači utječu jedno na drugo, u smislu metabolizma i pojačanja ili slabljenja djelovanja, a time i mogućnosti nuspojava), i ne samo lijekovima, već i s nekim prehrambenim tvarima, napitcima i nadomjesctima i transplantirani bolesnik ne bi trebao takve tvari, hranu, dodatke prehrani, sredstva „za poboljšanje imuniteta“ ili lijekove uzimati „na svoju ruku“, odnosno bez dogovora s transplantacijskim nefrologom. Nikako nije preporučljivo koristiti se tzv. alternativnom medicinom.
INFORMIRANI PRISTANAK
Prije nego se bolesnici obrađuju za „listu“ čekanja i prije nego se stave na tu „listu“, nefrolog im je dužan sve objasniti te bolesnik potpisuje tzv. informirani pristanak na obradu i uvrštenje na „listu“.
ZANAVLJANJE PRETRAGA I KOMUNIKACIJA S TRANSPLANTACIJSKIM SREDIŠTEM TIJEKOM ČEKANJA NA „LISTI“
Tijekom vremena čekanja na transplantaciju potrebno je redoviti zanavljati pretrage i o tome informirati transplantacijsko središte. Ako zbog novonastalih stanja i bolesti u bolesnika postoji privremena kontraindikacija za transplantaciju, transplantacijsko središte stavlja bolesnika u tzv. status NT (netransplantabilan) nakon što mu bolesnik (ili njegov nefrolog) o tome javi. Nakon saniranja stanja potrebno je javiti o tome u transplantacijsko središte i tada se pacijent vraća u status T (transplantabilan).
EUROTRANSPLANT I TKO SU DONORI ORGANA
Hrvatska je članica Eurotransplanta, a to je zajednica osam zemalja (Nizozemska, Belgija, Luksemburg, Njemačka, Austrija, Slovenija, Mađarska i Hrvatska) unutar koje se prema dogovorenim pravilima prijavljuju donori i pronalaze primatelji. Sjedište je u Leidenu, u Nizozemskoj. Kriteriji za dodjelu organa uključuju imunosnu podudarnost (HLA i podudarnost u krvnim skupinama), duljinu čekanja (od početka dijalize), udaljenost od donorske bolnice (pa su tako veći izgledi da organi donora iz Hrvatske budu dodijeljeni primatelju u Hrvatskoj) i o tzv. balansu (ako se radi o međudržavnoj razmjeni organa). Unutar Eurotransplanta se razmjenjuju organi umrlih donora. U Hrvatskoj umrli donori mogu biti samo tzv. moždano mrtve osobe, odnosno oni kojima je propisanim dijagnostičkim i kliničkim pretragama dokazana nepovratna smrt mozga. Takvi donori tijekom čekanja na eksplantaciju – kirurško uzimanje organa) leže na odjelima intenzivne njege priključeni na respirator kako bi se održala oksigenacija tkiva (dotok kisika u tijelo) te primaju lijekove za održavanje cirkulacije (krvnog protoka) i srčanog rada (kako bi se održala prokrvljenost organa za transplantaciju). Unatoč tim postupcima, radi se o zapravo umrlim osobama, a ovakav je tretman nužan radi održanja što bolje kondicije organa za presadbu. U nekim drugim državama umrli donor može biti i onaj nakon tzv. cirkulacijske (a ne „samo“ moždane) smrti, i takvim se donorima organi moraju žurno eksplantirati kako ne bi nastupilo propadanje tkiva. U Hrvatskoj se aktualno razmatra uvođenje i ove mogućnosti. Umrli donori se procjenjuju u kontekstu mogućih kontraindikacija za doniranje organa, poput zloćudnih bolesti, infekcija, funkcije organa za presadbu i stanja krvnih žila.
Nema dobnog ograničenja za doniranje organa, samo po sebi, a niti za primatelja, odnosno bolesnika koji bi bio transplantiran.
Prema zakonu Republike Hrvatske svi njeni građani su potencijalni donori nakon moždane smrti ako se tome za života nisu izričito protivili (tzv. zakon o presumiranom pristanku na doniranje organa). Unatoč ovakvom zakonu etički je obvezno pitati obitelj tog potencijalnog donora za suglasnost za darovanje organa i poštovati njihovu odluku.
Da bi bolesnik koji je u potrebi za transplantacijom organa mogao biti na hrvatskoj „listi“ čekanja Eurotransplanta, on mora biti državljanin Republike Hrvatske.
Darovatelj (donor) organa može biti živi ili umrli. U našoj je državi broj onih koji prime organ od živoga donora manji. Živi donor je danas u Hrvatskoj najčešće član uže obitelji ili supružnik. Da bi bolesnik imao bubrežnu presadbu od živog donora u transplantacijskom središtu u Hrvatskoj, on ne mora biti državljanin Republike Hrvatske, ali mora imati pisano jamstvo (i novčani polog) zdravstvenog osiguranja iz države u kojoj je osiguran jer troškove transplantacije snosi to njegovo osiguranje. Takav primatelj koji nije hrvatski državljanin se obrađuje kada već ima sa sobom potencijalnog živog donora koji mu je član uže obitelji ili supružnik.
Potencijalni živi donor također mora proći prijetransplantacijsku obradu kako bi se utvrdilo postoji li kontraindikacija za darovanje organa. Čovjek može normalno živjeti s jednim zdravim bubregom, stoga i može za života donirati taj organ drugom čovjeku. No, život s jednim bubregom predstavlja veći rizik za nastanak arterijske hipertenzije i kronične bubrežne bolesti pa je pretragama potrebno utvrditi da je takav rizik za donora najmanji mogući. Donor ne mora biti „sasvim zdrav“, a nefrolog koji obrađuje potencijalnog donora će, u skladu sa stručnim smjernicama, odlučiti može li netko biti donor ili ne može.
Za doniranje organa od živog donora potrebna je dozvola etičkog povjerenstva transplantacijskog središta jer doniranje mora biti isključivo altruistično i isključivati bilo kakvo stjecanje materijalne dobiti za donora. Živi donori su u nas usmjereni donori (zna se točno tko želi kome dati organ) i ne dodjeljuju se putem sustava Eurotransplanta. Ishodi transplantacije sa živog donora su statistički superiorni u odnosu na umrlog donora, u smislu bolje i dulje funkcije organa i manje komplikacija.
POZIV ZA TRANSPLANTACIJU
Bolesnik na „listi“ treba biti uvijek spreman otići na transplantaciju (biti pri telefonu, imati pripremljene stvari za bolnicu, osiguran prijevoz i sl.). Poziv za transplantaciju se nerijetko prima usred noći, a bolesnika najčešće zove pripravni nefrolog iz transplantacijskog središta. Potrebno je tada što prije doći u transplantacijsko središte, tako da tzv. vrijeme ishemije organa za transplantaciju bude što kraće jer je tada organ u boljoj kondiciji i ima bolje izglede za uspjeh transplantacije. Ishemija znači nedostatak prokrvljenosti organa, odnosno kada se organ eksplantira i nalazi u spremniku za transport. Organ je u posebnoj tekućini koja pruža najbolje uvjete, no i u njoj se u njemu događaju nepoželjni procesi pa je važno da je organ što kraće izvan tijela. I opet, ne bih navodila određen broj sati koji bi bio optimalan jer je iskustvo pokazalo da je to individualno, a statistika pokazuje da je što kraće to bolje, a svakako unutar 24 sata. Ponekad je potrebno učiniti biopsiju bubrega za presadbu i pričekati nalaz (to se radi žurno prije transplantacije) prema kojemu se odlučuje o tome hoće li se ići u transplantaciju tim organom. Biopsija znači uzimanje djelića bubrežnog tkiva za mikroskopsku analizu koja pokazuje pravo stanje bubrega, promjene, bolest ili poremećaje. Bolesnik mora biti spreman na mogućnost da se od planirane transplantacije odustane i da mora čekati novu ponudu organa. To se može dogoditi i kada se u neposrednoj kliničkoj obradi bolesnika – potencijalnog primatelja organa nađe stanje koje predstavlja kontraindikaciju za transplantaciju (npr. laboratorijski ili klinički znaci infekcije). Tada se bolesnik stavlja u privremeni status NT do saniranja nađenog stanja (npr. izlječenja infekcije).
POSEBNE SKUPINE DONORA
Umrli donori unutar Eurotransplanta mogu biti i stariji od 65 godina i tad mogu biti dodijeljeni starijim primateljima na „listi“ u okviru tzv. senior programa. Također, bubrezi mogu biti i od donora prema proširenim kriterijima, što znači da su od donora koji je stariji od 60 godina ili stariji od 50 godina i uz tu dob ima još dva obilježja od sljedeća tri – ima povišen kreatinin (viši od oko 140 umol/l), uzrok smrti je bio moždani udar i/ili je bolovao od arterijske hipertenzije. Ovakav pristup izboru donora povećava broj potencijalnih donora i izglede za bržu transplantaciju bolesnika na „listi“. Da bi bolesnici na „listi“ bili oni kojima se nude bubrezi takvih donora, prethodno su za to potpisali informirani pristanak. Svejedno, takva ponuda i prihvaćanje u trenutku dodjele organa ne idu automatski, već pripravni nefrolog procjenjuje je li takav bubreg primjeren za transplantaciju, a primatelj također može i tada donijeti konačnu odluku. Odustajanje od ponude nema posljedice za budućnost primatelja što se tiče dodjele organa za transplantaciju.
NEPOSREDNO NAKON TRANSPLANTACIJE
Neposredno nakon transplantacije bubrežni presadak „proradi“ odmah ili odgođeno pa je dijelu bolesnika potrebna poslijetransplantacijska dijaliza. Moguće su i kirurške komplikacije. U svakom slučaju, transplantirani bolesnik treba biti spreman na strpljenje. U to je vrijeme najveća doza imunosupresivnih lijekova i nakon otpusta iz bolnice mora se naučiti čuvati od infekcija – izbjegavati velike skupine ljudi, uzimati termički dobro obrađenu hranu i slično. U daljnjem tijeku liječenja moguće su i infekcije mikroorganizmima koji specifično u imunosuprimiranih bolesnika izazivaju bolest, poput citomegalovirusa, BK virusa i drugoga. Bolesnici se na te viruse povremeno testiraju tijekom kontrolnih pregleda. Protokolarno im se propisuju lijekovi protiv citomegalovirusa tijekom prvih poslijetransplantacijskih mjeseci.
KONTROLE NAKON TRANSPLANTACIJE
Nakon transplantacije bolesnici se moraju redovito kontrolirati, klinički i laboratorijski. Te su kontrole tijekom prve godine iznimno česte i bolesnik na to mora biti spreman. Neposredno nakon otpusta iz bolnice kontrole su u nekim središtima u početku i dva puta tjedno pa je dobro planirati smještaj u mjestu transplantacije tijekom toga vremena, ako bolesnik živi u udaljenom mjestu. U nekim transplantacijskim središtima izvode se i tzv. protokolarne biopsije presatka (KB Merkur i KBC Osijek, nekoliko puta tijekom prve godine) kako bi se otkrilo skriveno odbacivanje ili druge promjene koje zahtijevaju promjenu terapije. U svim se središtima rade indikacijske biopsije, tj. one kada već postoje laboratorijski i/ili klinički znakovi poremećene funkcije presatka. Biopsije se rade u lokalnoj anesteziji pod ultrazvučnim nadzorom, ambulantno, odnosno putem dnevne bolnice. Kao komplikacija može doći do krvarenja, što nije često i obično ne ostavlja posljedice. Biopsija sama po sebi ne ostavlja posljedice na funkciju presatka.
Transplantirani bolesnik treba doživotno obavljati razne kontrolne preglede, prema protokolu. One se najčešće trebaju vršiti jednom godišnje (poput UZV-a srca, UZV-a trbuha, ginekološkog pregleda, pregleda dojki i dr.).
ŽIVOT NA DAR
Transplantacija organa predstavlja novi i bolji život za bolesnika i potrebno je za nju se dobro pripremiti i biti spreman slušati liječničke preporuke. To nije uvijek lako, jer, kako ja volim reći „Ljudi nisu po zanimanju pacijenti.“. Uvijek treba imati na umu da je organ za transplantaciju neizmjerno vrijedan dar drugog čovjeka i njegove obitelji i treba ga čuvati na najbolji mogući način.
Podijeli ovaj članak
O autoru ovog članka
Prof. prim. dr. sc. Lada Zibar, dr. med., transplantacijski nefrolog
Rođena u Osijeku 1966. godine. Diplomirala na Medicinskom fakultetu u Zagrebu 1990. godine, specijalistica interne medicine i subspecijalistica nefrologije u KB Merkur, profesorica na Katedri za patofiziologiju MEF u Osijeku. Članica Pododbora za transplantaciju bubrega pri Ministarstvu zdravlja i Pododbora za registar transplantiranih bolesnika pri Ministarstvu zdravlja. Bavi se i medicinskom statistikom. Osnovno područje interesa joj je transplantacijska medicina.
